Therapieanmeldung Datenschutzerklärung* Ich habe die Datenschutzerklärung der Logopädie in Reinheim GbR gelesen. Die Eingabe meiner Daten erfolgt auf freiwilliger Basis und kann jederzeit von mir widerrufen werden. Persönliche DatenNachname Patient:in*Vorname Patient:in:*Geburtsdatum Patient:in:* TT Punkt MM Punkt JJJJ Bei minderjährigen Patient:innen: Vor- & Nachname der Mutter/des VatersKontaktdatenStraße & Hausnummer:*Postleitzahl:*Wohnort:*Festnetz-Telefonnummer:Mobilnummer:*E-Mail-Adresse:* TherapiegrundWarum soll o.g. Patient:in logopädische Therapie erhalten?*Bitte möglichst genau beschreiben!Haben Sie Vorbefunde, Entlassungsberichte aus Krankenhäuser, usw.?* nein ja Hier können Sie bei Bedarf Vorbefunde, Entlassungsberichte aus Krankenhäusern, usw. hochladen: Ziehe Dateien hier her oder Wähle Dateien aus Max. Dateigröße: 64 MB, Max. Dateien: 5. Wie ist o.g. Patient:in krankenversichert?* gesetzlich versichert privat versichert Bei welcher Krankenkasse ist o.g. Patient:in versichert?*Haben Sie die Zusage, dass eine Ärztin / ein Arzt eine Verordnung für Logopädie ausstellt?* ja nein Wenn nein: Bitte beachten Sie, dass Therapie nur mit einer ärztlichen Verordnung erfolgen kann!Welche/r Ärztin/Arzt hat Therapiebedarf festgestellt?*Hat die Ärztin / der Arzt einen Hausbesuch verordnet?* ja nein Mögliche TermineWann können Sie zur Therapie kommen?* vormittags (zwischen 8 - 12.30 Uhr) nachmittags (zwischen 13.30 - 17 Uhr) (Bitte entfernen Sie die Häkchen, wenn Sie vor- oder nachmittags NICHT können!)An welchen Wochentagen können Sie zur Therapie kommen?* Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag (Bitte entfernen Sie die Häkchen, wenn Sie an einem Wochentag NICHT können!)Haben Sie noch weitere Anmerkungen zu Ihren möglichen Terminen?Tragen Sie hier genaue Zeiträume ein, wann Sie an welchen Tagen kommen können, falls die oben angegebenen Zeiträume so nicht für Sie möglich sind.Bitte beachten Sie: je flexibler Sie sind, desto eher können wir Ihnen einen Therapieplatz anbieten!Nur für sehr flexible Patient:innen - Springertermine*Wenn Sie sehr flexibel sind, können wir die/den Patient:in als Springertermin vormerken. Dies bedeutet, dass wir Sie bei kurzfristigen Absagen kontaktieren und nachfragen, ob Sie einspringen können. Sie hätten keine/n feste/n Therapeut:in, dafür wäre aber die Wartefrist auf den Therapiebeginn in unserer Praxis deutlich verkürzt. Wäre das für Sie unter diesen Umständen eine Option? ja nein Wie sind Sie auf unsere Praxis aufmerksam geworden?*Empfehlung durch ArztpraxisEmpfehlung durch Familie/Freunde/BekannteInternetsucheTelefonbuch / Das Örtliche / sonstige Verzeichnissesonstigessonstiges:Haben Sie noch weitere Anmerkungen?* ja nein AnmerkungenCommentsDieses Feld dient zur Validierung und sollte nicht verändert werden.