Patientenfragebogen stottern Datenschutzerklärung* Ich habe die Datenschutzerklärung der Logopädie in Reinheim GbR gelesen. Die Eingabe meiner Daten erfolgt auf freiwilliger Basis und kann jederzeit von mir widerrufen werden. Vor- & Nachname:* Geburtsdatum:* TT Punkt MM Punkt JJJJ Straße:* Hausnummer:* Postleitzahl:* Wohnort:* Verordnender Arzt: Warum sollen Sie Logopädie erhalten?*Seit wann tritt das Stottern auf?*Beschreiben Sie ihr Stottern, wie es klingt, wie es sich anfühlt und wie es aussieht:*Hatten sie bisher Therapie bezüglich des Stotterns?* Bitte notieren Sie im Folgenden zu den verschiedenen Lebensbereichen ihre Erfahrungen mit dem Stottern und Ihre eigenen Wahrnehmung für Ihr Stottern.Lebensbereich Beruf/Schule:Beschreiben Sie kurz Ihre aktuelle berufliche oder schulische Situation:Reaktionen der Anderen auf das Stottern (verständnisvoll, normal, ungeduldig, Hänseleien, u.a.):Stärke des Stotterns: (1 wenig, 10 bei jedem Wort) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Vermeidung von Wörtern und Situationen (Melden, Telefonate u.a.):* Ja Nein - wenn Ja, bitte näher beschreiben*Angst/Scham-Gefühl:(1 wenig, 10 unerträglich) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Offenheit (Stottern zeigen, über das Stottern sprechen):* Ja Nein - wenn Ja, bitte näher beschreiben* Lebensbereich Familie:Engeste Bezugsperson: (Lebenspartner, bester Freund/ Freundin)Reaktionen der Anderen auf das Stottern (verständnisvoll, normal, ungeduldig, Hänseleien, u.a.):Stärke des Stotterns:(1 wenig, 10 bei jedem Wort) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Vermeidung von Wörtern und Situationen (Melden, Telefonate u.a.):* Ja Nein - wenn Ja, bitte näher beschreiben*Angst/ Scham-Gefühl:(1 wenig, 10 unerträglich) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Offenheit (Stottern zeigen, über das Stottern sprechen):* Ja Nein - wenn Ja, bitte näher beschreiben*Eltern:Reaktionen der Anderen auf das Stottern (verständnisvoll, normal, ungeduldig, Hänseleien, u.a.):Stärke des Stotterns:(1 wenig, 10 unerträglich) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Vermeidung von Wörtern und Situationen (Melden, Telefonate u.a.):* Ja Nein - wenn Ja, bitte näher beschreiben*Angst/ Scham-Gefühl:(1 wenig, 10 unerträglich) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Offenheit (Stottern zeigen, über das Stottern sprechen):* Ja Nein - wenn Ja, bitte näher beschreiben*Geschwister:Reaktionen der Anderen auf das Stottern (verständnisvoll, normal, ungeduldig, Hänseleien, u.a.):Stärke des Stotterns:(1 wenig, 10 bei jedem Wort) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Vermeidung von Wörtern und Situationen (Melden, Telefonate u.a.):* Ja Nein - wenn Ja, bitte näher beschreiben*Angst/ Scham-Gefühl:(1 wenig, 10 unerträglich) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Offenheit (Stottern zeigen, über das Stottern sprechen):* Ja Nein - wenn Ja, bitte näher beschreiben*Weitere wichtige Familienmitglieder (Eigene Kinder, Oma, Opa ….):Reaktionen der Anderen auf das Stottern (verständnisvoll, normal, ungeduldig, Hänseleien, u.a.):Stärke des Stotterns:(1 wenig, 10 bei jedem Wort) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Vermeidung von Wörtern und Situationen (Melden, Telefonate u.a.):* Ja Nein - wenn Ja, bitte näher beschreiben*Angst/ Scham-Gefühl:(1 wenig, 10 unerträglich) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Offenheit (Stottern zeigen, über das Stottern sprechen):* Ja Nein - wenn Ja, bitte näher beschreiben* Lebensbereich Freunde und Bekannte:Enge Freunde:Reaktionen der Anderen auf das Stottern (verständnisvoll, normal, ungeduldig, Hänseleien, u.a.):Stärke des Stotterns:(1 wenig, 10 bei jedem Wort) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Vermeidung von Wörtern und Situationen (Melden, Telefonate u.a.):* Ja Nein - wenn Ja, bitte näher beschreiben*Angst/ Scham-Gefühl:(1 wenig, 10 unerträglich) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Offenheit (Stottern zeigen, über das Stottern sprechen):* Ja Nein - wenn Ja, bitte näher beschreiben*Bekannte/Hobbybereich:Welche Hobbys haben Sie:Reaktionen der Anderen auf das Stottern (verständnisvoll, normal, ungeduldig, Hänseleien, u.a.):Stärke des Stotterns: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Vermeidung von Wörtern und Situationen (Melden, Telefonate u.a.):* Ja Nein - wenn Ja, bitte näher beschreiben*Angst/ Scham-Gefühl:(1 wenig, 10 unerträglich) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Offenheit (Stottern zeigen, über das Stottern sprechen):* Ja Nein - wenn Ja, bitte näher beschreiben*Kontakt zu Fremden:Telefonieren, Ansprechen Fremder, Vorträge halten:Reaktionen der Anderen auf das Stottern (verständnisvoll, normal, ungeduldig, Hänseleien, u.a.):Stärke des Stotterns:(1 wenig, 10 bei jedem Wort) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Vermeidung von Wörtern und Situationen (Melden, Telefonate u.a.):* Ja Nein - wenn Ja, bitte näher beschreiben*Angst/ Scham-Gefühl:(1 wenig, 10 unerträglich) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Offenheit (Stottern zeigen, über das Stottern sprechen):* Ja Nein - wenn Ja, bitte näher beschreiben* TherapiezieleWas möchten Sie durch die logopädische Therapie zukünftig erreichen? Welche Ziele haben Sie?*Was möchten Sie konkret bei Sprechen in welcher Situation besser können, was jetzt noch nicht geht?*Welche Unterstützung oder Hilfsmittel benötigen Sie, damit Sie leichter Ihren Alltag meistern können? Wo sehen Sie noch Hindernisse?*Was wünschen / versprechen sich Ihre Angehörigen von der logopädischen Therapie?*Haben Sie Vorbefunde, Entlassungsberichte aus Arztpraxen, Krankenhäusern, usw.?* nein ja Hier können Sie Vorbefunde, Entlassungsberichte aus Krankenhäusern, usw. hochladen: Ziehe Dateien hier her oder Wähle Dateien aus Akzeptierte Dateitypen: pdf, jpg, gif, png, Max. Dateigröße: 64 MB, Max. Dateien: 6.