Patientenfragebogen – Stimmtherapie Datenschutzerklärung* Ich habe die Datenschutzerklärung der Logopädie in Reinheim GbR gelesen. Die Eingabe meiner Daten erfolgt auf freiwilliger Basis und kann jederzeit von mir widerrufen werden. Vor- & Nachname:*Geburtsdatum:* Datumsformat:TT Punkt MM Punkt JJJJ Straße:*Hausnummer:*Postleitzahl:*Wohnort:*Behandelnder Arzt:Warum sollen Sie eine logopädische Therapie erhalten?*Angaben zur Person:Beruf:Familienstand:ledigverheiratetgeschiedenverwitwetHaben Sie Kinder / Enkel? Ja Wenn ja, wieviele?*Wie hat die Erkrankung Ihrer Stimme angefangen?*(Beginn, vermutliche Ursache, Verlauf, bisherige Untersuchungen und Behandlungen)Wer hat die Stimmstörung zuerst bemerkt?*Sie selbstAndere Person Welche Symptomatiken treten bei Ihnen auf?Funktionsstörungen: Ermüdung der Stimme Heiserkeit morgens braucht die Stimme, um in Gang zu kommen Kippen der Stimme (Kiekser) Abbruch der Stimme Komplettes Versagen der Stimme Missempfindungen: vermehrtes Räuspern vermehrtes Husten stärkere Verschleimung Brennen im Rachen Schmerzen im Rachen-/Halsbereich Missgefühl: Fremdkörpergefühl Druckgefühl Kloßgefühl Engegefühl Ergänzungen:Haben Sie schon einmal Sprecherziehung bzw. eine Gesangsausbildung erhalten?*janeinbitte beschreibenHaben Sie stimmbelastende Hobbies:*janeinbitte beschreibenRauchen Sie bzw. haben Sie schon einmal geraucht?*janeinwie lange und wieviel ca. pro Tag angeben Alkoholkonsum:*janeinwieviel?Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?*janeinwelche?Wie ist ihr Hörvermögen?Gab es in folgenden Bereichen bisher gesundheitliche Probleme?hormonell?*janeinErgänzung:*Blutdruck?*janeinErgänzung:*chronische Erkrankungen?*janeinErgänzung:*Operationen?*janeinErgänzung:*Unfälle*janeinErgänzung:*neurologische Erkrankungen?*janeinErgänzung:*onkologische Erkrankungen?*janeinErgänzung:*Implantate?*janeinErgänzung:*Allergien?*janeinErgänzung:*psychische Belastungen?*janeinErgänzung:*Schmerzen?*janeinErgänzung:*Gibt es momentan akute Erkrankungen?*janeinwelche? TherapiezieleTeilhabe-Ziele:*Was möchten Sie durch die logopädische Therapie zukünftig erreichen? Welche Ziele haben Sie?Aktivitäts-Ziele:*Was möchten Sie konkret in welcher Situation besser können was jetzt noch nicht geht?Kontext-Ziele:*Welche Unterstützung oder Hilfsmittel benötigen Sie, damit Sie leichter Ihren Alltag meistern können?