Patientenfragebogen – Stimmtherapie Datenschutzerklärung* Ich habe die Datenschutzerklärung der Logopädie in Reinheim GbR gelesen. Die Eingabe meiner Daten erfolgt auf freiwilliger Basis und kann jederzeit von mir widerrufen werden. Vor- & Nachname:*Geburtsdatum:* TT Punkt MM Punkt JJJJ Straße:*Hausnummer:*Postleitzahl:*Wohnort:*Behandelnder Arzt:Warum sollen Sie eine logopädische Therapie erhalten?*Angaben zur Person:Beruf:Familienstand: ledig verheiratet geschieden verwitwet Haben Sie Kinder / Enkel? Ja Wenn ja, wieviele?*Wie hat die Erkrankung Ihrer Stimme angefangen?*(Beginn, vermutliche Ursache, Verlauf, bisherige Untersuchungen und Behandlungen)Wer hat die Stimmstörung zuerst bemerkt?* Sie selbst Andere Person Welche Symptomatiken treten bei Ihnen auf?Funktionsstörungen: Ermüdung der Stimme Heiserkeit morgens braucht die Stimme, um in Gang zu kommen Kippen der Stimme (Kiekser) Abbruch der Stimme Komplettes Versagen der Stimme Missempfindungen: vermehrtes Räuspern vermehrtes Husten stärkere Verschleimung Brennen im Rachen Schmerzen im Rachen-/Halsbereich Missgefühl: Fremdkörpergefühl Druckgefühl Kloßgefühl Engegefühl Ergänzungen:Haben Sie schon einmal Sprecherziehung bzw. eine Gesangsausbildung erhalten?* ja nein bitte beschreibenbitte beschreibenHaben Sie stimmbelastende Hobbies:* ja nein bitte beschreibenbitte beschreibenRauchen Sie bzw. haben Sie schon einmal geraucht?* ja nein wie lange und wieviel ca. pro Tag angebenwie lange und wieviel ca. pro Tag angeben Alkoholkonsum:* ja nein wieviel?wieviel?Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?* ja nein welche?welche?Wie ist ihr Hörvermögen?Gab es in folgenden Bereichen bisher gesundheitliche Probleme?hormonell?* ja nein Ergänzung:*Blutdruck?* ja nein Ergänzung:*chronische Erkrankungen?* ja nein Ergänzung:*Operationen?*Bitte nennen Sie alle Operationen (ganzkörperlich), die bei Ihnen vorgenommen wurden. ja nein Ergänzung:*Unfälle* ja nein Ergänzung:*neurologische Erkrankungen?* ja nein Ergänzung:*onkologische Erkrankungen?* ja nein Ergänzung:*Implantate?*z.B. Zähne, Schrauben, Platten, Silikon, usw. ja nein Ergänzung:*Allergien?* ja nein Ergänzung:*psychische Belastungen?* ja nein Ergänzung:*Schmerzen?* ja nein Ergänzung:*Gibt es momentan akute Erkrankungen?* ja nein welche?welche?Haben Sie Vorbefunde, Entlassungsberichte aus Arztpraxen, Krankenhäusern, usw.?* nein ja Hier können Sie Vorbefunde, Entlassungsberichte aus Krankenhäusern, usw. hochladen: Ziehe Dateien hier her oder Wähle Dateien aus Akzeptierte Dateitypen: pdf, jpg, gif, png, Max. Dateigröße: 64 MB, Max. Dateien: 6. TherapiezieleTeilhabe-Ziele:*Was möchten Sie durch die logopädische Therapie zukünftig erreichen? Welche Ziele haben Sie?Aktivitäts-Ziele:*Was möchten Sie konkret in welcher Situation besser können was jetzt noch nicht geht?Kontext-Ziele:*Welche Unterstützung oder Hilfsmittel benötigen Sie, damit Sie leichter Ihren Alltag meistern können?