Patientenfragebogen – Stimmtherapie Datenschutzerklärung* Ich habe die Datenschutzerklärung der Logopädie in Reinheim GbR gelesen. Die Eingabe meiner Daten erfolgt auf freiwilliger Basis und kann jederzeit von mir widerrufen werden. Vor- & Nachname:* Geburtsdatum:* TT Punkt MM Punkt JJJJ Straße:* Hausnummer:* Postleitzahl:* Wohnort:* Behandelnder Arzt: Warum sollen Sie eine logopädische Therapie erhalten?*Angaben zur Person:Beruf: Familienstand: ledig verheiratet geschieden verwitwet Haben Sie Kinder / Enkel? Ja Wenn ja, wieviele?* Wie hat die Erkrankung Ihrer Stimme angefangen?*(Beginn, vermutliche Ursache, Verlauf, bisherige Untersuchungen und Behandlungen)Wer hat die Stimmstörung zuerst bemerkt?* Sie selbst Andere Person Welche Symptomatiken treten bei Ihnen auf?Funktionsstörungen: Ermüdung der Stimme Heiserkeit morgens braucht die Stimme, um in Gang zu kommen Kippen der Stimme (Kiekser) Abbruch der Stimme Komplettes Versagen der Stimme Missempfindungen: vermehrtes Räuspern vermehrtes Husten stärkere Verschleimung Brennen im Rachen Schmerzen im Rachen-/Halsbereich Missgefühl: Fremdkörpergefühl Druckgefühl Kloßgefühl Engegefühl Ergänzungen: Haben Sie schon einmal Sprecherziehung bzw. eine Gesangsausbildung erhalten?* ja nein bitte beschreibenbitte beschreibenHaben Sie stimmbelastende Hobbies:* ja nein bitte beschreibenbitte beschreibenRauchen Sie bzw. haben Sie schon einmal geraucht?* ja nein wie lange und wieviel ca. pro Tag angebenwie lange und wieviel ca. pro Tag angeben Alkoholkonsum:* ja nein wieviel?wieviel?Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?* ja nein welche?welche?Wie ist ihr Hörvermögen? Gab es in folgenden Bereichen bisher gesundheitliche Probleme?hormonell?* ja nein Ergänzung:* Blutdruck?* ja nein Ergänzung:* chronische Erkrankungen?* ja nein Ergänzung:* Operationen?* ja nein Ergänzung:* Unfälle* ja nein Ergänzung:* neurologische Erkrankungen?* ja nein Ergänzung:* onkologische Erkrankungen?* ja nein Ergänzung:* Implantate?* ja nein Ergänzung:* Allergien?* ja nein Ergänzung:* psychische Belastungen?* ja nein Ergänzung:* Schmerzen?* ja nein Ergänzung:* Gibt es momentan akute Erkrankungen?* ja nein welche?welche? TherapiezieleTeilhabe-Ziele:*Was möchten Sie durch die logopädische Therapie zukünftig erreichen? Welche Ziele haben Sie?Aktivitäts-Ziele:*Was möchten Sie konkret in welcher Situation besser können was jetzt noch nicht geht?Kontext-Ziele:*Welche Unterstützung oder Hilfsmittel benötigen Sie, damit Sie leichter Ihren Alltag meistern können?