Patientenfragebogen – Kindertherapie Datenschutzerklärung* Ich habe die Datenschutzerklärung der Logopädie in Reinheim GbR gelesen. Die Eingabe meiner Daten erfolgt auf freiwilliger Basis und kann jederzeit von mir widerrufen werden. Vor- & Nachname des Kindes:*Geburtsdatum:* Datumsformat:TT Punkt MM Punkt JJJJ Straße:*Hausnummer:*Postleitzahl:*Wohnort:*Behandelnder Arzt:Warum soll Ihr Kind logopädische Therapie erhalten?*Angaben zur Familie:Mutter: Vor- & Nachname:Geburtsdatum: Datumsformat:TT Punkt MM Punkt JJJJ berufstätig:*janeinals:Vater: Vor- & Nachname:Geburtsdatum: Datumsformat:TT Punkt MM Punkt JJJJ berufstätig:*janeinals:Geschwister:Vorname:Geburtsdatum: Datumsformat:TT Punkt MM Punkt JJJJ Vorname:Geburtsdatum: Datumsformat:TT Punkt MM Punkt JJJJ Vorname:Geburtsdatum: Datumsformat:TT Punkt MM Punkt JJJJ Vorname:Geburtsdatum: Datumsformat:TT Punkt MM Punkt JJJJ Wächst Ihr Kind mehrsprachig auf?*janeinbitte alle Sprachen eintragen:Gibt es in Ihrer Familie weitere Mitglieder, die Sprachstörungen und/oder Hörstörungen aufweisen?*janeinbitte näher beschreiben: Hatte Ihr Kind bereits andere Therapien erhalten?*(z.B. Logopädie, Ergo- oder Physiotherapie, sonstige Therapien?) janeinBefindet sich Ihr Kind in einer Frühfördermaßnahme?* janeinbitte näher beschreiben:In welchen Kindergarten/welche Schule geht Ihr Kind?in welche Klasse?Welche Leistungen zeigt ihr Kind allgemein in der Schule?Wer ist dort AnsprechpartnerIn (LehrerIn, ErzieherIn)?Gab es Probleme während der Schwangerschaft?Röteln*janeinbitte genauer beschreiben:*drohender Abbruch*janeinbitte genauer beschreiben:*ungeklärtes Fieber*janeinbitte genauer beschreiben:*Medikamentengabe*janeinbitte genauer beschreiben:*Krämpfe*janeinbitte genauer beschreiben:*Rauchen/Alkohol*janeinbitte genauer beschreiben:*Sonstiges*janeinbitte genauer beschreiben:*Angaben zur GeburtKam Ihr Kind zum errechneten Termin?Größe in cm:Gewicht in g:Apgarwerte (siehe gelbes Untersuchungsheft):Art der Geburt:*spontanKaiserschnittWaren Hilfsmittel bei der Geburt erforderlich? Zange Saugglocke Gab es während bzw. kurz nach der Geburt mit dem Säugling Probleme?*janeinBitte näher beschreiben:*Traten in den ersten Lebensjahren Ihres Kindes in den folgenden Bereichen Probleme auf?Kinderkrankheiten*janeinbitte genauer beschreiben:*Impfungen*janeinbitte genauer beschreiben:*Magen-/Darmerkrankungen*janeinbitte genauer beschreiben:*Erkrankungen des Gehirns*janeinbitte genauer beschreiben:*Krämpfe/Epilepsie*janeinbitte genauer beschreiben:*schwere Kopfunfälle*janeinbitte genauer beschreiben:*häufige Infekte*janeinbitte genauer beschreiben:*Mittelohrentzündungen*janeinbitte genauer beschreiben:*Mandelentzündungen*janeinbitte genauer beschreiben:*Mandel-/Polypenentfernungen*janeinbitte genauer beschreiben:*Krankenhausaufenthalte*janeinbitte genauer beschreiben:*Sonstiges:Körperliche / motorische Entwicklung:Wie haben Sie ihr Kind ernährt? Flasche gestillt sonstiges Bemerkungen (wie lange?)Lutscht Ihr Kind an: Schnuller Daumen Finger(n) Wenn ja, wie lange/bis wann? Beschreiben Sie die Essgewohnheiten Ihres Kindes (gibt es Konsistenzen, die es bevorzugt?):Ab wann konnte Ihr Kind...Sitzen?Bitte in Lebensmonaten angebenKrabbeln?Bitte in Lebensmonaten angebenLaufen?Bitte in Lebensmonaten angebenAb wann benötigte Ihr Kind keine Windeln mehr?Bitte in Lebensmonaten angebenWie schläft Ihr Kind? Irgendwelche Auffälligkeiten? Mit offenem Mund?Kann Ihr Kind sich selbständig anziehen?Geschicklichkeit:Wie gut kann Ihr Kind das Gleichgewicht halten/Rad fahren/sich sportlich betätigen?Wie gut und wie gerne kann Ihr Kind malen/ausschneiden/schreiben?Mit welcher Hand schreibt/malt/schneidet ihr Kind?*rechtslinksunklar Häusliche und familiäre Lebensbedingungen:Eltern:zusammenlebendgetrenntlebendWie ist das Verhältnis Ihres Kindes zu Vater, Mutter, Geschwister?Gibt es weitere Bezugspersonen für Ihr Kind?Ist Ihr Kind im Kindergarten/in der Schule...EinzelgängergeselligBemerkungen:Gibt es bei Ihrem Kind Verhaltensauffälligkeiten?Sprachentwicklung:Ab wann traten bei Ihrem Kind folgende sprachliche Entwicklungsschritte auf?Bitte in Lebensmonaten angebenSilben plappern (z.B. "da da da" order "la la la"):erste sinnbezogene Wörter:Zweiwortsätze:Ist Ihr Kind...*sprechfreudigsprechfaulIst Ihrem Kind bewusst, dass es anders spricht als andere Kinder? Leidet Ihr Kind unter der Situation? Wird Ihr Kind gehänselt?*janeinbitte näher beschreiben:Beschreiben Sie in eigenen Worten die derzeitige Sprachentwicklung Ihres Kindes: Gehör:Gibt es Auffälligkeiten beim Hören?*janeinbitte näher beschreiben:Wurde ein Hörtest beim Kinderarzt oder Pädaudiologien gemacht?*janeinBitte bringen Sie die Testergebnisse zum ersten Termin mit!bitte näher beschreiben, was bei der Untersuchung herausgekommen ist, bzw. Befunde zur ersten Therapiestunde mitbringen:Haben Sie noch weitere Anmerkungen zu Ihrem Kind? TherapiezieleTeilhabe-Ziele:*Welche Ziele möchten Sie als Eltern für Ihr Kind durch die logopädische Therapie erreichen?Aktivitäts-Ziele:*Was soll Ihr Kind konkret in welcher Situation besser können was es jetzt noch nicht kann?Kontext-Ziele:Welche Unterstützung oder Hilfsmittel benötigen Sie, damit Ihr Kind seinen Alltag meistern können?