Patientenfragebogen – Kindertherapie Datenschutzerklärung* Ich habe die Datenschutzerklärung der Logopädie in Reinheim GbR gelesen. Die Eingabe meiner Daten erfolgt auf freiwilliger Basis und kann jederzeit von mir widerrufen werden. Vor- & Nachname des Kindes:* Geburtsdatum:* TT Punkt MM Punkt JJJJ Straße:* Hausnummer:* Postleitzahl:* Wohnort:* Behandelnder Arzt: Warum soll Ihr Kind logopädische Therapie erhalten?*Angaben zur Familie:Mutter: Vor- & Nachname: Geburtsdatum: TT Punkt MM Punkt JJJJ berufstätig:* ja nein als: Vater: Vor- & Nachname: Geburtsdatum: TT Punkt MM Punkt JJJJ berufstätig:* ja nein als: Geschwister:Vorname: Geburtsdatum: TT Punkt MM Punkt JJJJ Vorname: Geburtsdatum: TT Punkt MM Punkt JJJJ Vorname: Geburtsdatum: TT Punkt MM Punkt JJJJ Vorname: Geburtsdatum: TT Punkt MM Punkt JJJJ Wächst Ihr Kind mehrsprachig auf?* ja nein bitte alle Sprachen eintragen: Gibt es in Ihrer Familie weitere Mitglieder, die Sprachstörungen und/oder Hörstörungen aufweisen?* ja nein bitte näher beschreiben: Hatte Ihr Kind bereits andere Therapien erhalten?*(z.B. Logopädie, Ergo- oder Physiotherapie, sonstige Therapien?) ja nein Befindet sich Ihr Kind in einer Frühfördermaßnahme?* ja nein bitte näher beschreiben:In welchen Kindergarten/welche Schule geht Ihr Kind? in welche Klasse? Welche Leistungen zeigt ihr Kind allgemein in der Schule? Wer ist dort AnsprechpartnerIn (LehrerIn, ErzieherIn)? Gab es Probleme während der Schwangerschaft?Röteln* ja nein bitte genauer beschreiben:* drohender Abbruch* ja nein bitte genauer beschreiben:* ungeklärtes Fieber* ja nein bitte genauer beschreiben:* Medikamentengabe* ja nein bitte genauer beschreiben:* Krämpfe* ja nein bitte genauer beschreiben:* Rauchen/Alkohol* ja nein bitte genauer beschreiben:* Sonstiges* ja nein bitte genauer beschreiben:* Angaben zur GeburtKam Ihr Kind zum errechneten Termin? Größe in cm:Gewicht in g:Apgarwerte (siehe gelbes Untersuchungsheft): Art der Geburt:* spontan Kaiserschnitt Waren Hilfsmittel bei der Geburt erforderlich? Zange Saugglocke Gab es während bzw. kurz nach der Geburt mit dem Säugling Probleme?* ja nein Bitte näher beschreiben:*Traten in den ersten Lebensjahren Ihres Kindes in den folgenden Bereichen Probleme auf?Kinderkrankheiten* ja nein bitte genauer beschreiben:* Impfungen* ja nein bitte genauer beschreiben:* Magen-/Darmerkrankungen* ja nein bitte genauer beschreiben:* Erkrankungen des Gehirns* ja nein bitte genauer beschreiben:* Krämpfe/Epilepsie* ja nein bitte genauer beschreiben:* schwere Kopfunfälle* ja nein bitte genauer beschreiben:* häufige Infekte* ja nein bitte genauer beschreiben:* Mittelohrentzündungen* ja nein bitte genauer beschreiben:* Mandelentzündungen* ja nein bitte genauer beschreiben:* Mandel-/Polypenentfernungen* ja nein bitte genauer beschreiben:* Krankenhausaufenthalte* ja nein bitte genauer beschreiben:* Sonstiges:Körperliche / motorische Entwicklung:Wie haben Sie ihr Kind ernährt? Flasche gestillt sonstiges Bemerkungen (wie lange?) Lutscht Ihr Kind an: Schnuller Daumen Finger(n) Wenn ja, wie lange/bis wann? Beschreiben Sie die Essgewohnheiten Ihres Kindes (gibt es Konsistenzen, die es bevorzugt?):Ab wann konnte Ihr Kind...Sitzen?Bitte in Lebensmonaten angeben Krabbeln?Bitte in Lebensmonaten angeben Laufen?Bitte in Lebensmonaten angeben Ab wann benötigte Ihr Kind keine Windeln mehr?Bitte in Lebensmonaten angeben Wie schläft Ihr Kind? Irgendwelche Auffälligkeiten? Mit offenem Mund? Kann Ihr Kind sich selbständig anziehen? Geschicklichkeit:Wie gut kann Ihr Kind das Gleichgewicht halten/Rad fahren/sich sportlich betätigen?Wie gut und wie gerne kann Ihr Kind malen/ausschneiden/schreiben?Mit welcher Hand schreibt/malt/schneidet ihr Kind?* rechts links unklar Häusliche und familiäre Lebensbedingungen:Eltern: zusammenlebend getrenntlebend Wie ist das Verhältnis Ihres Kindes zu Vater, Mutter, Geschwister? Gibt es weitere Bezugspersonen für Ihr Kind? Ist Ihr Kind im Kindergarten/in der Schule... Einzelgänger gesellig Bemerkungen: Gibt es bei Ihrem Kind Verhaltensauffälligkeiten? Sprachentwicklung:Ab wann traten bei Ihrem Kind folgende sprachliche Entwicklungsschritte auf?Bitte in Lebensmonaten angebenSilben plappern (z.B. "da da da" order "la la la"): erste sinnbezogene Wörter: Zweiwortsätze: Ist Ihr Kind...* sprechfreudig sprechfaul Ist Ihrem Kind bewusst, dass es anders spricht als andere Kinder? Leidet Ihr Kind unter der Situation? Wird Ihr Kind gehänselt?* ja nein bitte näher beschreiben:Beschreiben Sie in eigenen Worten die derzeitige Sprachentwicklung Ihres Kindes: Gehör:Gibt es Auffälligkeiten beim Hören?* ja nein bitte näher beschreiben:Wurde ein Hörtest beim Kinderarzt oder Pädaudiologien gemacht?* ja nein Bitte bringen Sie die Testergebnisse zum ersten Termin mit!bitte näher beschreiben, was bei der Untersuchung herausgekommen ist, bzw. Befunde zur ersten Therapiestunde mitbringen:Haben Sie noch weitere Anmerkungen zu Ihrem Kind? TherapiezieleTeilhabe-Ziele:*Welche Ziele möchten Sie als Eltern für Ihr Kind durch die logopädische Therapie erreichen?Aktivitäts-Ziele:*Was soll Ihr Kind konkret in welcher Situation besser können was es jetzt noch nicht kann?Kontext-Ziele:Welche Unterstützung oder Hilfsmittel benötigen Sie, damit Ihr Kind seinen Alltag meistern können?