Fragebogen Myofunktionelle Störungen Name:* Vorname:* Geburtsdatum:* MM Schrägstrich TT Schrägstrich JJJJ Straße* Hausnummer* Postleitzahl* Wohnort* E-Mail* Behandelnder Arzt* Warum soll eine logopädische Behandlung erhalten werden?*Findet aktuell eine Kieferorthopädische Behandlung statt, wenn ja seit wann?*Wenn nein, ist eine geplant?*Angaben zur Familie bei MinderjährigenName der Mutter:* Geburtsdatum: MM Schrägstrich TT Schrägstrich JJJJ Berufstätig? Wenn ja, als was?*Name des Vaters:* Geburtsdatum: MM Schrägstrich TT Schrägstrich JJJJ Berufstätig? Wenn ja, als was?*Gibt es weitere enge Bezugspersonen? Wenn ja, bitte genauer benennen.:*Gibt es in der Familie weitere Mitglieder, die bereits Logopädie erhalten haben?* Körperliche und motorische EntwicklungWie verlief die Schwangerschaft?*Wie wurde Ihr Kind zu Beginn ernährt?*Lutscht Ihr Kind an sonstiges (bitte angeben):* Schnuller Finger/Daumen Tuch Kuscheltier Sonstiges (bitte angeben): Sonstiges (mehr Details):Wenn ja, seit wann/bis wann?:*Wann konnte Ihr Kind frei sitzen?Wann konnte Ihr Kind krabbeln?*Wann konnte Ihr Kind frei laufen?* Gesundheitliches:Hat Ihr Kind häufige Infekte?*Häufige Mittelohrentzündungen?*Hat Ihr Kind Allergien?*Mandel-/Polypenentfernung?*Operationen?*Wenn ja, welche? Myofunktioneller Bereich:Wie würden Sie das Kauen Ihres Kindes beschreiben?*Wie würden Sie den Schluckvorgang Ihres Kindes beschreiben/Wie würde Ihr Kind den Schluckvorgang beschreiben?Was macht die Zunge? Was macht der Kiefer? Wie ist die Lippenposition?Welche Mundhaltung hat Ihr Kind beim Atmen tagsüber (offen/geschlossen)?*Welche Mundhaltung hat es nachts?*Wie würden Sie das Essverhalten beschreiben?* Schnell Langsam Unauffällig Auffällig, weil: Auffällig, weil (mehr Details):Hat Ihr Kind Konsistenzpräferenzen beim Essen, zum Beispiel gerne weich/lässt Brotkruste liegen etc.?* Sonstiges:Welche Interessen/Hobbys hat Ihr Kind?*Gibt es Einschränkungen der Teilhabe infolge der (logopädischen) Auffälligkeiten?*Vermeidet z.B. bestimmte Situationen wie außerhalb von zu Hause essen gehenIn welchen Kindergarten/welche Schule geht Ihr Kind?*Wie ist es dort integriert?*Hat Ihr Kind ein Störungsbewusstsein?*Wenn ja, wie geht Ihr Kind damit um?*Haben Sie weitere Anmerkungen zu Ihrem Kind?* Therapieziele:Teilhabeziele:*Was soll durch die logopädische Therapie in Zusammenhang mit der Teilhabe erreicht werden?Aktivitätsziele:*Was soll konkret in einer bestimmten Situation verbessert werden?Kontextziele:*Welche Unterstützung oder Hilfsmittel könnten Sie/Ihr Kind im Alltag benötigen?